Полис ОМС: используем правильно и не упускаем свою выгоду

Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Полис ОМС: используем правильно и не упускаем свою выгоду». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.

Обязательное медицинское страхование (бесплатное) — важная часть социальной системы государства. Любой гражданин РФ — вне зависимости от социального статуса, места жительства и уровня дохода — имеет право на лечение в рамках этой программы. Впрочем, услуги являются условно бесплатными: все работодатели производят отчисления в соответствующий фонд, а из него деньги уходят в поликлиники и больницы.

Взносы на обязательное медицинское страхование

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование уплачиваются страхователями, а именно:

• за неработающих граждан — региональные органы власти и органы местного самоуправления;
• за работающих граждан — работодатель, организация или индивидуальный предприниматель;
• индивидуальные предприниматели работающие единолично;
• нотариус;
• адвокат;
• физические лица, нанявшие работника.

Ставки страховых взносов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в 2013 году 1. Для всех страхователей (за исключением указанных ниже):

База для начисления страховых взносов	Тариф страхового взноса
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
В пределах 568 000 рублей	5,1 процента
Свыше 568 000 рублей	0,0 процента

• Во Франции лечение оплачивается при помощи специальной карты-полиса ОМС — Carte Vitale. Услуги врача покрываются государством на 70-100%, лекарства — на 15-100%.
• Примерно 600 тысяч граждан Швеции пользуются частными полисами ДМС, которые оплачивает работодатель.
• У 95% населения Китая есть медицинская страховка, но она не покрывает большинство услуг больниц. Лечение серьезного заболевания может обанкротить среднестатистическую семью.
• У 10% американцев нет медицинской страховки — эти граждане США могут рассчитывать на бесплатное лечение только в экстренных случаях.
• В Японии медицинская страховка обязательна, при этом граждане самостоятельно покрывают около 30% от стоимости лечения.
• Около 85% населения Германии предпочитает пользоваться услугами частных страховых компаний. Малоимущим полис оплачивает государство.

Чем электронный полис ОМС отличается от обычного

По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.

Вместе с этим у электронного полиса ОМС есть важное преимущество — его не надо возить с собой. Соответственно, отпадает необходимость следить за его сохранностью и надлежащим видом.

При этом по желанию останется возможность оформления на физическом носителе.

Как получить цифровой полис ОМС

Для запуска системы цифровых полисов предполагается переход участников на реестровую модель учета застрахованных лиц. Для этого территориальные фонды до 1 января 2022 года должны проверить достоверность, полноту и актуальность сведений в региональных сегментах единого регистра застрахованных лиц и передать эти данные в ведение фонда ОМС.

Только после смены платформы можно подать заявление лично или через законного представителя на портале госуслуг. Ожидается, что полис в виде штрихкода можно будет получить в день подачи заявления.

Однако не всем следует обращаться за электронной версией полиса. Если на руках уже есть бумажный или пластиковый полис, в единой базе данных информация о владельце также сформирована, а значит, предпринимать дополнительные действия не нужно.

Кто может получить полис ОМС

На получение полиса обязательного медстрахования имеют право почти все проживающие на территории РФ:

• совершеннолетние граждане России;
• дети до 18 лет (до 14 лет полис за детей получают родители, с 14-ти до 18-ти – сами подростки по паспорту);
• иностранные граждане, зарегистрированные в РФ по месту жительства (постоянно или временно) и имеющие вид на жительство;
• лица без гражданства, проживающие на территории РФ;
• граждане и лица без гражданства, имеющие удостоверения беженцев;
• лица без определенного места жительства.

Исключаются из системы ОМС только лица, потерявшие (отказавшиеся, лишенные) российское гражданство и те, у кого аннулирован вид на жительство в РФ.

Из чего состоит полис

Медицинский полис содержит несколько графов с личной информацией:

1. код — он представляет собой комбинацию из 16 цифр;
2. ФИО гражданина;
3. число, месяц и год рождения;
4. серия и номер полиса ;
5. срок действия — категория, введенная для иностранных граждан и лиц без гражданства.

Документ, подтверждающий, что пациент заказал и оформил документ.

Неважно, какой бланк — московский , новосибирский или якутский. Действует одинаково везде.

Особенности страхования в области медицины

Поскольку страхование в РФ – принудительная норма, следует подробнее узнать, что такое ОМС.

Застраховаться по закону РФ обязаны

• граждане РФ;
• иностранцы, постоянно или временно живущих в стране;
• лица, у которых пока нет гражданства;
• беженцев из других стран.

Оплата услуг, предоставленных владельцам страховок, осуществляется из бюджета государства.

Источниками его формирования являются:

• взносы работодателей за официально устроенных у них работников;
• фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей;
• поступления из местных бюджетов субъектов РФ.

Имея страховку, вы сможете:

• получать скорую медицинскую помощь;
• принимать участие в лечебно-профилактических мероприятиях;
• обращаться к узкопрофильным специалистам;
• пользоваться услугами, предусмотренными страховой компанией.

Работа ОМС связана с правильным распределением денежных средств, поиском новых их источников, повышением доступности страхования и медицинских услуг. Так:

• граждане лечатся за счет средств, выделенных ФФОМС;
• на руки такие средства физлицам не выдаются, они поступают на счета тех медицинских учреждений, на базе которых люди проходят лечение, а оттуда идут на оплату препаратов, используемых приборов, труда врачей;
• компенсировать гражданину лечение в денежном эквиваленте из средств ФФОМС могут только в случае отсутствия нужного препарата и приобретения его за личный счет;
• работа ОМС построена на индивидуальном принципе, средства в Фонд вносят за каждого человека в отдельности.

Физлица не участвуют, в большинстве случаев, в выплате взносов в ФФОМС. Наполняемость Фонда зависит от количества легальных работодателей и суммы, которую готовы выделить из госбюджета на конкретный расчетный период.

Базовая программа ОМС

Базовая программа ОМС предполагает, что нуждающемуся в медпомощи гражданину, она будет оказана на бесплатной основе, если не выходит за рамки, определенные в законе. Так, граждане вправе бесплатно:

• вызвать на дом скорую медицинскую помощь;
• получить помощь медицинского характера амбулаторно или в стационаре, при условии наличия у них определенных заболеваний, полный перечень которых может меняться по мере развития программы ОМС;
• получить дорогостоящие медицинские услуги (список утверждает Комитет по здравоохранению);
• воспользоваться льготой на получение лекарств, установку протезов, в том числе, и зубных;
• пройти вакцинацию;
• сделать флюорографию;
• рассчитывать на медпомощь при обнаружении врожденных аномалий, хромосомных нарушениях и деформациях.

Вылечить зубы или пройти лечение в клинике при обнаружении онкологического заболевания также можно все еще в пределах действия программы. Но льготы действуют в отношении не всех видов медицинских услуг. Перечень определяет Комитет по здравоохранению.

Система обязательного медицинского страхования действует на основании закона N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», принятого в 2010 году. Этот закон определяет права и обязанности страховщиков, страхователей, порядок страхования, правила работы федеральных и территориальных страховых фондов.

Этот закон устанавливает общие положения системы ОМС в РФ и регулирует взаимоотношения между участниками системы страхования.

9 ноября 2011 года Совет Федерации РФ одобрил закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Этот закон устанавливает основные принципы охраны здоровья и оказания медицинской помощи в нашей стране. Закон №323-ФЗ охватывает больший объем понятий, чем закон N 326-ФЗ.

Эти законы формулируют основные понятия и принципы, создают правовую базу для функционирования системы обязательного медстрахования в РФ.

Юридические взаимоотношения субъектов системы ОМС могут регулироваться также региональными положениями и актами.

Порядок переоформления

Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой — по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных. Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию. В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги — 0,1 МРОТ.

В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему. Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах — всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями. Наиболее успешной признана американская трехуровневая система: выбрать можно как минимальную программу, так и комплексную с колоссальным страховым покрытием.

Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними — и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.

Медицинская помощь оказывается гражданам в трех формах — плановая, неотложная и экстренная.

Экстренная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента. При этом медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Неотложная форма предусматривает оказание медицинской помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента.

Плановая форма предусматривает оказание медицинской помощи при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В зависимости от этих форм Правительством Российской Федерации устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.

Так, сроки ожидания оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме не должны превышать 2 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

В соответствии с законодательством Российской Федерации граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и иных услуг), предоставляемых дополнительно при оказании медицинской помощи.

При этом платные медицинские услуги могут оказываться в полном объеме медицинской помощи либо по Вашей просьбе в виде осуществления отдельных консультаций или медицинских вмешательств.

Медицинские организации, участвующие в реализации Программы и территориальных программ, имеют право оказывать Вам платные медицинские услуги:

• на иных условиях, чем предусмотрено Программой, территориальными программами и (или) целевыми программами. Вам следует ознакомиться с важным для гражданина разделом Программы и территориальной программы — «Порядок и условия бесплатного оказания гражданам медицинской помощи».

• при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

• гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;

• при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением:

Похожие записи:

• Госдума приняла закон о росте тарифов на пенсионное и медстрахование для ИП
• Минимальная пенсия в 2023 году
• Льготы для ветеранов труда — надбавка, условия, получение